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北京醫(yī)改9個(gè)月:社區(qū)醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”初顯
2018-01-16 07:33:10 來源: 新京報(bào)
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評(píng)論
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  2017年4月10日,腫瘤醫(yī)院收費(fèi)大廳掛著醫(yī)改橫幅,患者排隊(duì)繳費(fèi)。記者 彭子洋 攝

  1月15日,方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,一位老人準(zhǔn)備進(jìn)入。記者 王嘉寧 攝

  1月15日,方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,居民排隊(duì)領(lǐng)藥。記者 王嘉寧 攝

  2017年4月8日,作為醫(yī)改首批國家級(jí)示范城市,北京拉開醫(yī)改大幕,所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開醫(yī)藥分開綜合改革,取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi),設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),規(guī)范調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,組織實(shí)施藥品陽光采購。

  醫(yī)改9個(gè)月,效果如何?不少受訪主任醫(yī)師告訴新京報(bào)記者,接診患者少了三成多,開藥、病情輕微穩(wěn)定的患者走了。

  北京市衛(wèi)計(jì)委提供的最新監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示,二三級(jí)醫(yī)院診療量降低、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體工作量基本下降11.6%,而一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量同比上升15.3%。官方評(píng)價(jià),分級(jí)診療見到成效。

  大醫(yī)院醫(yī)生分析,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)讓更多患者留在基層,開專家號(hào)開藥的“奢侈”時(shí)代不再?;鶎俞t(yī)生則感到,不同級(jí)別醫(yī)院藥品屏障被打破,是重要原因。

  不少患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信心在回升。有患者表示,基層能以更便宜的價(jià)格享受兩個(gè)月的長處方,跑腿時(shí)間節(jié)省一大半,對(duì)老年人是一大利好。不過,也有患者反映,基層藥品不足、檢查太少、缺少兒科,大醫(yī)院仍是就醫(yī)首選。

  記者采訪發(fā)現(xiàn),部分區(qū)通過搭建“線上虛擬藥房”,以彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房空間小的短板,成效初顯。

  減量

  大醫(yī)院專家接診從25人到15人

  作為北京市屬三甲醫(yī)院,北京老年醫(yī)院去年加入醫(yī)改。該醫(yī)院呼吸二科的主任醫(yī)師劉前桂感受到的最大變化,是患者少多了。

  劉前桂每周出兩次門診,均是專家門診。劉前桂以往出診,和患者上大醫(yī)院看病的感覺差不多,只不過視角倒過來:人太多了。

  掛號(hào)要等,就診要等,檢查更要等。每次去醫(yī)院,“排隊(duì)三小時(shí),看病三分鐘,醫(yī)生惜字如金”。不少患者吐槽,這是在北京看病的特色。

  切換到劉前桂的視角,一個(gè)半天,他要看20-25個(gè)病人。這個(gè)患者走到桌前坐下了,更多人還排在診室外眼巴巴地等著,問診、檢查完后,他只能匆匆開出藥方,讓下一個(gè)患者能盡快“就位”,沒有時(shí)間再去殷殷叮囑什么。

  醫(yī)改之后,他所在的科室,普通門診量下降了兩到三成,專家號(hào)則更加明顯,下降幅度在四成左右?,F(xiàn)在,他每次接診約15人,時(shí)間終于擠出來了。

  付萬發(fā)是醫(yī)院消化科主任醫(yī)師,與劉前桂是同事。醫(yī)改以來,他經(jīng)歷了同樣的變化,他認(rèn)為,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)帶來了患者的自然分流?!耙郧皰熘魅吾t(yī)師號(hào)自己只出幾塊錢。老年人胃腸病多,有的老人長期吃藥,掛不上普通號(hào),就掛個(gè)專家號(hào)?!?/p>

  醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立,是醫(yī)改后每個(gè)患者最先感受到的變化。同樣的普通醫(yī)師號(hào),三級(jí)醫(yī)院50元,一級(jí)醫(yī)院10元,刨掉醫(yī)保,前者自付10元,后者僅1元。而普通醫(yī)師和知名專家,又是50元與100元的差別。面對(duì)這樣的差價(jià),付萬發(fā)和劉前桂的那些長期吃藥、病情穩(wěn)定的患者,漸漸走了。

  動(dòng)因

  “差價(jià)”推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)

  其實(shí),醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是新事物。早在6年前,北京就首創(chuàng)此概念。

  2012年開始,友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院5家市屬三級(jí)醫(yī)院和延慶、密云兩個(gè)區(qū)的6家醫(yī)院陸續(xù)試點(diǎn)取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi),設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。6年后,改革擴(kuò)面,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)成為北京公立醫(yī)院的標(biāo)配。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的普通門診號(hào),由42元調(diào)整為50元。北京市衛(wèi)計(jì)委黨委書記方來英說,這是考慮到新增醫(yī)院的整體情況,同時(shí)也是為了拉開差價(jià)、推行分級(jí)診療。

  為何要花這么大力氣推分級(jí)診療?

  北京市衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人高小俊介紹,2016年,北京門急診量2.49億,其中相當(dāng)一部分為慢病患者,在北京市屬三級(jí)綜合醫(yī)院中,有三至五成患者門診掛號(hào)僅為取藥。這樣的情況如得不到調(diào)整,寶貴的專家資源被浪費(fèi),來自全國各地的疑難重癥患者,仍將面臨掛不上號(hào)的困境。

  對(duì)于患者的減少,劉前桂持中立態(tài)度。

  “作為大夫,當(dāng)然是希望能盡量多幫助病人,但只是普通感冒咳嗽、甚至光來開藥,讓高年資的大夫來看,沒什么必要。”

  這些患者走后,他現(xiàn)在接診的多為重癥感染、重癥肺炎或從二級(jí)醫(yī)院、遠(yuǎn)郊區(qū)縣甚至外省轉(zhuǎn)來的疑難重癥患者。除了疑難重癥患者,需要復(fù)查或涉及胃腸鏡等社區(qū)無法提供檢查的病人,也留在了付萬發(fā)的診室。

  人少了,人均時(shí)間隨之提高。付萬發(fā)介紹,多病共存是老年患者的特點(diǎn),前來就診的老人,很多同時(shí)患有高血壓、冠心病、糖尿病、胃腸病等疾病,病癥未必全部出自消化系統(tǒng),如腹痛就可能是心?;蛐慕g痛,因此,醫(yī)生問診的時(shí)間要比針對(duì)年輕患者相對(duì)長一點(diǎn)。但病人過多時(shí),時(shí)間并不充裕,以往,開完檢查后他總會(huì)催一句“趕緊查去吧?!爆F(xiàn)在,他能利用多出的時(shí)間,對(duì)老人的用藥、飲食進(jìn)行指導(dǎo),一急一緩之下,患者的就診體驗(yàn)截然不同。

  根據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù),醫(yī)改之后8個(gè)月,門急診就診掛號(hào)方面,副主任醫(yī)師下降了12%,主任醫(yī)師下降了22.9%,知名專家下降了12.6%,這意味著掛專家號(hào)難度得到緩解,專家們和每位患者交流的時(shí)間更多了。

  增量

  社區(qū)醫(yī)生沒空當(dāng)“書蟲”了

  掛專家號(hào)的人少了,上大醫(yī)院的患者也少了。北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,醫(yī)改8個(gè)月,相比去年同期,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量下降12.1%,其整體工作量基本上下降了11.6%。

  劉前桂和付萬發(fā)們的老患者去哪了?

  根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè),在二三級(jí)醫(yī)院就診量下降的同時(shí),一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逆勢(shì)上揚(yáng),診療量同比上升15.3%。更多市民選擇從大醫(yī)院退回家門口,前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

  宋連會(huì)是團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科主任、副主任醫(yī)師。醫(yī)改以來,他所在的科室,診療量整體增加了16%左右。

  “多了很多生面孔,一些患者以前都沒見過?!彼芜B會(huì)說。

  從事中醫(yī)診療的宋連會(huì),對(duì)自己的專業(yè)十分鐘情,喜歡鉆研中醫(yī)專業(yè)書籍。以往,沒有患者上門時(shí),他常在問診間隔埋頭讀書。現(xiàn)在,時(shí)間空隙被填滿。他的日門診量從三四十人增加到四五十人,中午的工作時(shí)間也被延長——宋連會(huì)不再有空在單位當(dāng)“書蟲”了。

  價(jià)錢是虹吸原理的一部分。醫(yī)改之后,社區(qū)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)普通號(hào)個(gè)人自付僅1元。為方便老人在家門口看病,北京推出政策,免除60歲以上戶籍居民社區(qū)就醫(yī)時(shí)的普通號(hào)自付費(fèi)用。團(tuán)結(jié)湖街道建于上世紀(jì)80年代,老年人占到總?cè)丝诘?/3以上,這意味著宋連會(huì)的很多患者掛號(hào)不用付錢,而在社區(qū)就診,獲得的報(bào)銷比例也更高。

  定位

  社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)“被發(fā)現(xiàn)”

  不過,從大醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院,患者就診的變化,并非發(fā)生在一夜之間。

  在劉前桂的印象里,醫(yī)改剛剛啟動(dòng)的前三個(gè)月,就診人數(shù)沒有明顯變化,患者抱持觀望態(tài)度。由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提高,很多人發(fā)出怨言,他還要“開解”患者:檢查費(fèi)和藥費(fèi)便宜了。有的患者只是來開藥,藥費(fèi)20元,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)100元,他為患者不忍,建議他們?nèi)ド鐓^(qū)開藥、做簡(jiǎn)單檢查。

  不愿意走的患者,一是習(xí)慣了上大醫(yī)院,另一方面,也對(duì)基層醫(yī)院信任不足。

  早在醫(yī)改正式啟動(dòng)之前,就有患者趕著“最后的期限”,提前上大醫(yī)院就診。在宣武醫(yī)院,曾有幾位患者向記者“吐槽”,社區(qū)醫(yī)院能夠治療的病癥有限、藥品也少,一次解決不了問題,最后還要多跑一趟大醫(yī)院。

  宋連會(huì)則認(rèn)為,社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院定位不同,急病、大病肯定要轉(zhuǎn)走,不能刻意處理。他就接診過一位居民,渾身無力,認(rèn)為自己只是感冒,服用感冒藥卻沒有效果,宋連會(huì)為其做心電圖檢查,發(fā)現(xiàn)情況不對(duì),當(dāng)即呼叫120將患者送去大醫(yī)院,最后查出患者為心梗,因及時(shí)做了支架,最后恢復(fù)了健康。

  “血壓過高的、腫瘤的病人,一發(fā)現(xiàn)就要送去大醫(yī)院?!彼芜B會(huì)表示,社區(qū)只能解決一部分問題,患者應(yīng)該對(duì)這一點(diǎn)有所認(rèn)識(shí)。

  而對(duì)基層醫(yī)院的信任,則需要時(shí)間來建立,宋連會(huì)在治療消化、咳嗽等病癥上有專長,有的居民長期咳嗽,吃消炎藥、使用抗生素都無法根治,醫(yī)改后來社區(qū)醫(yī)院找到他,發(fā)現(xiàn)治療效果很好,隨后推薦給身邊的鄰居、朋友,醫(yī)改后,他接診的這類患者增加了。

  效果

  長處方讓老患者跑腿省時(shí)一半

  除了價(jià)格之外,基層用藥屏障被打破,也是患者愿意走進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的重要原因。

  早在2010年,北京就率先提出“家庭醫(yī)生服務(wù)”。這項(xiàng)政策的用意,是試圖通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽約、提供連續(xù)綜合的健康責(zé)任管理,建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系,讓居民有問題首先找簽約醫(yī)生,從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療。

  不過,三四年前就有媒體報(bào)道,當(dāng)時(shí)這項(xiàng)服務(wù)的接受度并不高,一些簽約患者反映沒有感受到額外服務(wù)。由于藥品、檢查項(xiàng)目等種種原因,居民對(duì)基層醫(yī)院仍不夠“青睞”。

  家住方莊的劉女士今年65歲,有20多年的糖尿病史,并患有高血壓等其他慢性病。劉女士家離方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心步行僅5分鐘,且多年前就簽約了“家庭醫(yī)生服務(wù)”,但由于社區(qū)沒有胰島素與格華止等藥品,她仍要每月乘車前往位于崇文門的北京醫(yī)院開藥。

  宋連會(huì)現(xiàn)在接診的不少新面孔,曾經(jīng)就是北京市中醫(yī)院、東直門醫(yī)院的老患者,去一趟大醫(yī)院,路遠(yuǎn)、人多,有的還需要家人請(qǐng)假陪同。但是根據(jù)當(dāng)時(shí)的規(guī)定,不同級(jí)別的醫(yī)院處方權(quán)不同,很多藥品只有二三級(jí)醫(yī)院能夠開具。

  對(duì)穩(wěn)定期慢病患者來說,上醫(yī)院可等同于開藥,藥品的問題不解決,分級(jí)診療難以說起。

  2016年,北京提出試點(diǎn)將105種四類慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦血管?。┏S盟幭路胖辽鐓^(qū)。同時(shí),符合在二級(jí)以上醫(yī)院診斷明確、簽約家庭醫(yī)生、服用長處方藥品范圍內(nèi)同一類藥物等條件的患者,可以簽訂知情同意書,享受2個(gè)月長處方的便利。

  不過,直到醫(yī)改正式啟動(dòng),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院采購目錄得到統(tǒng)一,該項(xiàng)服務(wù)才真正落地。不少基層醫(yī)院著手對(duì)藥品進(jìn)行“擴(kuò)容”,有院長透露,醫(yī)改之后,藥房放不下新增的藥品,都“堆到了走廊上”。宋連會(huì)常開的藥品,也比之前多了二三十種。

  劉女士往常去北京醫(yī)院,公交車來回一個(gè)多小時(shí)?,F(xiàn)在,社區(qū)可以一次開全兩個(gè)月的藥品,她跑腿的時(shí)間也節(jié)省了一半。宋連會(huì)新就診的患者,連看病帶開藥,半個(gè)小時(shí)能夠解決問題,相比此前在大醫(yī)院一去就是半天,省了不少心力。

  為讓患者樂于留在基層,醫(yī)改啟動(dòng)后,北京還推出了多種配套措施。城六區(qū)上百家社區(qū)醫(yī)院推行先診療后付費(fèi),豐臺(tái)區(qū)則將社區(qū)各級(jí)別醫(yī)事服務(wù)費(fèi)統(tǒng)一為普通號(hào)費(fèi)用。

  到了7月,劉前桂和付萬發(fā)感到老患者接受了新的就醫(yī)模式,逐漸回到社區(qū)。

  破題

  “虛擬藥房”讓社區(qū)藥房擴(kuò)容

  仍然有人留在大醫(yī)院。

  上個(gè)月,李女士上海淀醫(yī)院就診。李女士家住菊?qǐng)@小區(qū),今年64歲,患有高血壓,家附近有社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)改沒有改變她的就醫(yī)習(xí)慣,她仍去西苑醫(yī)院或海淀醫(yī)院看病開藥:“社區(qū)藥少,常吃的降壓藥沒有。只有腰疼、上火,需要一些日常的藥品,才去社區(qū)開?!痹谄杖梳t(yī)院,一位患者也表示,自己青睞某一品牌的藥,但社區(qū)沒有。

  要讓“便利店”裝下“大商場(chǎng)”的貨物并不現(xiàn)實(shí)。業(yè)內(nèi)人士介紹,很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,藥房僅20到30平米,可儲(chǔ)備三四百種藥品,服務(wù)站的藥房更小,只能儲(chǔ)存一百到兩百種。而社區(qū)藥房,不可能無限擴(kuò)容。

  北京各區(qū)嘗試解決這個(gè)問題。石景山試點(diǎn)取消實(shí)體藥房,與藥企合作,搭建“線上虛擬藥房”。對(duì)于社區(qū)常用藥品,配送商每天進(jìn)行補(bǔ)貨,對(duì)于居民需要但社區(qū)沒有的藥品,醫(yī)師在網(wǎng)上開出電子處方后,配送商會(huì)立即將藥品送到中心。市民急缺的藥品,2小時(shí)內(nèi)可配送上門。

  該模式從2015年8月在3家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)啟動(dòng)試點(diǎn),醫(yī)改之后進(jìn)一步推廣。按照預(yù)期,去年底石景山區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均覆蓋此模式,目前已有8家實(shí)現(xiàn),剩下兩家由于非政府辦,涉及與其他部門溝通等問題,仍在推進(jìn)過程中。

  該區(qū)社管中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,北京其他區(qū)甚至外省都曾前來了解過該模式。不過記者了解到,該模式尚未在全市范圍推廣。

  此外,還有市民反映,社區(qū)醫(yī)院能看的病癥、能做的檢查有限,如家中孩子生病,還無法指望社區(qū)醫(yī)院,但他們希望最好能在家門口解決問題。

  今冬,北京迎來流感高峰,不少兒童感染,兒童醫(yī)院和各綜合醫(yī)院急診科“爆倉”。劉女士的女兒9歲,這個(gè)冬天已多次出現(xiàn)咳嗽發(fā)燒癥狀。劉女士曾帶女兒去社區(qū)醫(yī)院就診,但因很多檢查不能做,只能回到兒童醫(yī)院,兒童醫(yī)院人太多時(shí),就轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他綜合醫(yī)院。當(dāng)日,醫(yī)院急診部大廳多半是帶孩子就診的家長,其中多位市民的情況與劉女士類似。

  兒童醫(yī)院院長倪鑫曾指出,在我國,兒科資源仍屬于緊缺資源,推進(jìn)分級(jí)診療,要促進(jìn)兒童醫(yī)院患者分級(jí)診療,需要社會(huì)整體兒科醫(yī)療水平提高,三級(jí)兒童醫(yī)院有責(zé)任幫助二級(jí)甚至社區(qū)醫(yī)院,提高其兒科診療能力。(記者 戴軒)

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